ကာကွယ်ဆေးထိုးစာရင်းသွင်းပုံစံ
Vaccination Registration Form
CLL တွင် ကာကွယ်ဆေး ထိုးနှံဖူးခြင်းမရှိသေးသူ - New Customer
CLL တွင် ကာကွယ်ဆေး ထိုးနှံဖူးသူ - Existing Customer
အသုံးပြု၍ စာရင်းသွင်းပါ။ Register using :
CLL RN
မိုဘိုင်းဖုန်းနံပါတ် Mobile Phone Number
*
ကာကွယ်ဆေးအမျိုးအစား Vaccine Type
နိုင်ငံသား
Nationality
*
အမည် (မြန်မာဘာသာဖြင့်)
*
Name in English (အင်္ဂလိပ်ဘာသာဖြင့်)
*
Gender
(ကျား/မ)
*
အဘအမည် (မြန်မာဘာသာဖြင့်)
Father's Name
ဦး
*
CLL RN
*
မွေးသက္ကရာဇ်
Date of Birth
အသက် (Age)
*
နိုင်ငံသားစိစစ်ရေးကတ်ပြားအမှတ်
Citizenship Verification Card No.
နိုင်ငံကူးလက်မှတ်နံပါတ်
Passport Number
*
မိုဘိုင်းဖုန်းနံပါတ်
Mobile Phone Number
09-
ကုမ္ပဏီ/အဖွဲ့အစည်း (အဖွဲ့လိုက်ထိုးနှံခြင်းဖြစ်မှသာ ဖြည့်စွက်ပေးရန်)
Company/ Organisation (if arranged by company/ organisation)
*
အလုပ်အကိုင်အမျိုးအစား
Occupation
နေရပ်လိပ်စာ
Home Address
*
ပြည်နယ်/တိုင်းဒေသကြီး
State/Region
*
မြို့နယ်
Township
*
ရပ်ကွက်
Ward
*
အိမ်အမှတ်နှင့် လမ်းအမည်
House Number & Street Name
အီးမေးလ်လိပ်စာ
Email Address
Register
